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Feuerbestattungen Dülmen
48249 Dülmen * Grote Busch 10 * Tel. 02594.8932-703, Fax 02594.8932-339 * E-Mail: info@fb-duelmen.de
EÄ-Nr.:____________________ Datum/Zeichen:________________________ Gewicht:____________________
Auftrag zur Feuerbestattung
Bestatter:
Verstorbener:
Name:
Vorname:
Geb.-Dat.:
Sterbedat./
Ort:
Auftraggeber/Totenfürsorgeberechtigter:
Name: Vorname:
Straße: PLZ/Ort:
Willensbekundung: 1. Hiermit erklärt der Verantwortliche nach § 12 des BestG NRW, dass es der Wille des Verstorbenen war,
eingeäschert zu werden. 2. Es befinden sich keine Wertgegenstände an dem Verstorbenen bzw. diese werden mit eingeäschert
und können nicht zurückgegeben werden. Auf das Aneignungsrecht an den bei der Kremation verbleibenden Metallen
(Metallprothesen ect.) wird verzichtet. Das Krematorium wird von allen Ansprüchen bezüglich der Wertgegenstände freigestellt. 3.
Die Datenschutzerklärung der Feuerbestattungen Dülmen mit Hinweisen zur Datenverarbeitung wurde zur Kenntnis genommen.
Diese finden Sie auch auf unserer Homepage im Bereich Download unter https://www.fb-duelmen.de/bestatter.html
Unterschrift Totenfürsorgeberechtigter: X
_____________________________________________ ______
Beisetzung:
Beisetzungsort:
Beisetzungstermin:
Anonyme Beisetzung über das
Krematorium:
Horstmar-Alst
Naturbegräbnis Venlo
Seebestattung Nordsee
Versand der AK an:
Bestatter
Beisetzungsort/
Urnenanforderung
sonstige Adresse
Abholung der AK:
durch Angehörige (Kopie Pers. Ausw. beifügen)
vom Bestatter am:
Rückführung durch unseren Fahrdienst
Rechnungsanschrift:
Bestatter
Totenfürsorgeberechtigter
Totenfürsorgeberechtigter/
z.Hd. Bestatter
Besonderheiten:
Verabschiedung im Abschiedsraum
1 Std. vor EÄ anrufen
Stahl-AK
Sonstiges:
X
___
Datum, Unterschrift Bestatter /Auftraggeber
Karl Schumacher e.K., Oberhausen
Dorfstraße